| Lý do khám | Mất ngủ, hồi hộp đánh trống ngực, mệt mỏi kéo dài 4 tháng |
| Vọng | Sắc mặt trắng nhợt kém tươi, môi nhạt, mi mắt hơi phù nhẹ buổi sáng, thể trạng gầy (BMI 18,9). Thần sắc mệt mỏi, đáp ứng chậm. Lưỡi nhợt bệu, có hằn răng rìa lưỡi, rêu trắng mỏng, tân dịch đủ. |
| Văn | Tiếng nói nhỏ yếu, hụt hơi khi nói dài; hơi thở ngắn; không ho; không mùi hôi miệng bất thường. |
| Vấn | Khó vào giấc 60–90 phút, ngủ 3,5–4 giờ/đêm, mộng nhiều dễ tỉnh, tỉnh rồi khó ngủ lại. Hồi hộp trống ngực từng cơn khi gắng sức hoặc lo nghĩ. Hay quên, giảm tập trung. Ăn kém (2/3 khẩu phần), đầy bụng sau ăn, đại tiện nát 1–2 lần/ngày. Kinh nguyệt thưa, lượng ít, màu nhạt. Chóng mặt khi đứng dậy nhanh. Không sốt, không đạo hãn, có tự hãn nhẹ khi gắng sức. |
| Thiết | Mạch tế nhược, hai bộ Thốn – Quan vô lực, bộ Xích trầm nhược. Da tay lạnh ẩm. Bụng mềm, ấn vùng thượng vị hơi tức, không đề kháng. Ấn huyệt Tâm du – Tỳ du cảm giác mỏi dễ chịu (hư chứng, thích án). |
| Lưỡi | Chất lưỡi nhợt bệu, hằn răng; rêu trắng mỏng nhuận |
| Mạch | Tế nhược (72 lần/phút), vô lực |
| Sinh hiệu | M 72/HA 104/64/NT 18/T° 36,6/SpO₂ 98%/CN 47 kg/Cao 158 cm/BMI 18,9 |
| Toàn thân | Tỉnh, tiếp xúc tốt; da niêm nhợt nhẹ; không phù; không hạch ngoại biên; móng tay khô dễ gãy. |
| Tim mạch | T1 T2 đều rõ, tần số 72, không tiếng thổi bệnh lý; không dấu suy tim. |
| Hô hấp | Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran. |
| Bụng | Mềm, gan lách không sờ chạm, không điểm đau khu trú; nhu động ruột bình thường. |
| Thần kinh | Không dấu thần kinh khu trú; PHQ-9 = 8 (trầm cảm nhẹ); GAD-7 = 9 (lo âu nhẹ – trung bình); PSQI = 14 (chất lượng giấc ngủ kém). |
| Cận lâm sàng đã có | Hb 10,4 g/dL; MCV 74 fL; Ferritin 11 ng/mL → thiếu máu thiếu sắt mức nhẹ. TSH 2,1 µIU/mL (bình thường). ECG: nhịp xoang, không rối loạn nhịp. |
| Cận lâm sàng cần làm | Sắt huyết thanh – TIBC; nội soi/ tìm nguồn mất máu tiêu hoá nếu thiếu máu tái diễn; vitamin B12 – folate. |
| Bước 1 – Định vị bệnh vị | Triệu chứng chủ đạo gồm hai nhóm: (a) nhóm Tâm – thất miên, đa mộng, tâm quý, kiện vong; (b) nhóm Tỳ – nạp kém, phúc trướng, tiện đường (đại tiện nát), phạp lực, thiểu khí lãn ngôn. Sự đồng hiện của hai nhóm này khu trú bệnh vị tại Tâm và Tỳ, không phải Can hoả hay Thận âm hư đơn thuần. |
| Bước 2 – Định tính hàn nhiệt hư thực | Lưỡi nhợt bệu hằn răng + rêu trắng nhuận + mạch tế nhược vô lực + thích án (ấn vào dễ chịu) + không khát, không phiền nhiệt, không đạo hãn → loại trừ Nhiệt chứng và Thực chứng. Kết luận: Hư chứng thiên Hàn, thuộc Khí – Huyết lưỡng hư. |
| Bước 3 – Cơ chế bệnh sinh (bệnh cơ) | “Tư lự thương Tỳ” → Tỳ khí hư, vận hoá thất kiện → nguồn sinh hoá khí huyết bất túc → huyết hư không thượng phụng dưỡng Tâm → Tâm thần thất dưỡng, thần vô sở chủ nên thất miên, đa mộng, tâm quý, kiện vong. Ngược lại, Tâm huyết hư lại không ôn dưỡng được Tỳ dương, tạo vòng xoắn “Tâm Tỳ tương luỵ”. Kinh nguyệt lượng ít – sắc nhạt và thiếu máu thiếu sắt trên xét nghiệm là biểu hiện tương ứng ở tầng vật chất của “huyết hư”. |
| Bước 4 – Chẩn đoán phân biệt | ① Tâm Thận bất giao: có tâm phiền, ngũ tâm phiền nhiệt, đạo hãn, lưỡi đỏ ít rêu, mạch tế sác — bệnh nhân không có. ② Can uất hoá hoả: cáu gắt, miệng đắng, lưỡi đỏ rêu vàng, mạch huyền sác — không phù hợp. ③ Đàm nhiệt nhiễu Tâm: rêu vàng nhớt, ngực tức buồn nôn, mạch hoạt sác — không có. ④ Tâm đởm khí hư: sợ hãi dễ giật mình là chính, không có hội chứng Tỳ hư rõ. → Chốt: Tâm Tỳ lưỡng hư. |
| Bước 5 – Đối chiếu YHHĐ | Hội chứng YHCT “Tâm Tỳ lưỡng hư” tương ứng nhóm bệnh lý YHHĐ: mất ngủ mạn tính (G47.0) trên nền thiếu máu thiếu sắt (D50.9) và rối loạn lo âu mức nhẹ (F41.1). Ba trục này giải thích chặt chẽ lẫn nhau: thiếu máu → giảm oxy mô → mệt, hồi hộp, chóng mặt tư thế; lo âu → tăng tiềm thời vào giấc; mất ngủ → duy trì mệt mỏi. Đây là cơ sở để phối hợp Đông – Tây y thay vì chọn một phía. |
| Bước 6 – Xác lập pháp trị | Theo nguyên tắc “hư tắc bổ chi”, “trị bệnh cầu kỳ bản”: bổ ích Tâm Tỳ, ích khí dưỡng huyết, kiện Tỳ an thần. Ưu tiên kiện Tỳ trước để mở nguồn sinh hoá khí huyết, phối dưỡng huyết an thần để giải quyết triệu chứng nổi bật (tiêu bản đồng trị, trọng bản). |
| Hội chứng bệnh | Thất miên – Tâm quý thể Tâm Tỳ lưỡng hư |
| Pháp trị | Bổ ích Tâm Tỳ – Ích khí dưỡng huyết – Kiện Tỳ an thần |
| Phương thuốc | QUY TỲ THANG gia giảm (《Tế sinh phương》) |
| Vị thuốc | Quân: Hoàng kỳ 20 g (bổ Tỳ ích khí, thăng dương); Đảng sâm 16 g (đại bổ nguyên khí, kiện Tỳ).
Thần: Bạch truật 12 g (kiện Tỳ táo thấp, chỉ tả); Đương quy 12 g (bổ huyết hoạt huyết, dưỡng Tâm); Long nhãn nhục 12 g (bổ Tâm Tỳ, dưỡng huyết an thần).
Tá: Toan táo nhân (sao đen) 15 g (dưỡng Tâm an thần, liễm hãn); Phục thần 12 g (ninh Tâm an thần, kiện Tỳ thẩm thấp); Viễn chí 06 g (giao thông Tâm – Thận, khai khiếu an thần); Mộc hương 06 g (lý khí tỉnh Tỳ, chống nê trệ do thuốc bổ); Đại táo 03 quả (bổ trung ích khí, hoà vinh vệ).
Sứ: Chích cam thảo 06 g (bổ trung, điều hoà chư dược); Sinh khương 03 lát (ôn trung, hoà Vị). |
| Phân tích phối ngũ | Cặp Hoàng kỳ – Đương quy theo tỷ lệ ~5:3 lấy ý “khí vượng tắc huyết sinh” (Đương quy bổ huyết thang). Mộc hương là vị “điểm nhãn” của Quy tỳ thang: thuốc bổ nhiều dễ nê trệ Trung tiêu gây đầy bụng, Mộc hương lý khí làm bổ mà không trệ — đặc biệt cần ở bệnh nhân có phúc trướng sau ăn. Bộ ba Toan táo nhân – Phục thần – Viễn chí chuyên trị thất miên đa mộng, trong đó Viễn chí giao thông Tâm Thận, cải thiện kiện vong. |
| Liều lượng | 01 thang/ngày × 10 ngày (tổng 10 thang) |
| Cách dùng | Sắc 03 chén nước còn 01 chén, sắc 02 lần, hoà chung chia 02 lần uống ấm sau ăn 30 phút (sáng – chiều). Toan táo nhân sao đen, giã dập trước khi sắc. Không uống sau 20 giờ để tránh tiểu đêm. Cách xa viên sắt uống bổ sung tối thiểu 2 giờ. |
| Huyệt chủ | Tâm du, Tỳ du, Thần môn, Tam âm giao, Túc tam lý |
| Huyệt phối | Bách hội, Nội quan, An miên, Trung quản, Khí hải |
| Thủ pháp | Bổ pháp toàn bộ; ôn châm (cứu điếu ngải) Túc tam lý – Khí hải – Trung quản 10 phút do hư hàn |
| Kỹ thuật | Hào châm vô khuẩn 0,25 × 40 mm; kích thích nhẹ; tránh vựng châm ở bệnh nhân thiếu máu – cho nằm khi châm, không châm lúc đói |
| Lưu kim | 20 phút/lần |
| Liệu trình | Ngày 01 lần × 10 ngày; nghỉ 03 ngày rồi đánh giá liệu trình 2 |
| Chẩn đoán YHHĐ | G47.00 – Mất ngủ mạn tính; D50.9 – Thiếu máu thiếu sắt; F41.1 – Rối loạn lo âu lan toả mức nhẹ |
| Thuốc tân dược | ① Sắt (III) hydroxide polymaltose 100 mg (tương đương 100 mg sắt nguyên tố) × 01 viên/ngày, uống lúc đói buổi sáng cùng 100 mg vitamin C, × 08 tuần.
② Acid folic 5 mg × 01 viên/ngày × 04 tuần.
③ Không chỉ định benzodiazepin/thuốc Z: bệnh nhân mất ngủ mạn có nền lo âu nhẹ, ưu tiên CBT-I + trị liệu YHCT để tránh lệ thuộc thuốc. |
| Can thiệp không dùng thuốc | CBT-I rút gọn 04 buổi: kiểm soát kích thích, hạn chế thời gian nằm giường, vệ sinh giấc ngủ, thư giãn cơ tiến triển. |
| Cận lâm sàng theo dõi | Công thức máu + ferritin sau 04 tuần và 08 tuần; PSQI, GAD-7 mỗi 02 tuần. |
| Ghi chú kê đơn | Không dùng chung viên sắt với trà, cà phê, sữa, canxi hoặc nước sắc thuốc thang (tannin và polyphenol làm giảm hấp thu sắt) — bố trí uống cách nhau ≥ 2 giờ. |
| Gia giảm | Nếu vẫn khó vào giấc sau 05 ngày: gia Bá tử nhân 12 g, Dạ giao đằng 15 g. Nếu đại tiện nát nhiều: gia Sơn dược 16 g, Bạch biển đậu 12 g, giảm Đương quy còn 08 g (Đương quy nhuận tràng). Nếu kinh nguyệt ra ít kéo dài: gia Thục địa 12 g, Bạch thược 12 g. Nếu đầy bụng tăng: tăng Mộc hương 08 g, gia Trần bì 06 g. |
| Kiêng kỵ dược liệu | Không dùng Lai phục tử (phá khí) chung với Đảng sâm – Hoàng kỳ. Thận trọng phối Nhân sâm với Lê lô (Thập bát phản). Đơn hiện tại KHÔNG chứa cặp phản – uý nào của Thập bát phản – Thập cửu uý. |
| Cảnh báo hệ thống | ⚠ (1) Tannin – sắt: nước sắc chứa Đại táo, Cam thảo và các vị chứa tannin làm giảm hấp thu sắt → bắt buộc uống cách viên sắt ≥ 2 giờ. (2) Cam thảo: dùng kéo dài > 4 tuần liều cao có thể gây giữ natri – hạ kali – tăng huyết áp; đơn dùng liều thấp 06 g và giới hạn 10 ngày, theo dõi phù mi mắt và HA. (3) Đương quy: có hoạt tính chống kết tập tiểu cầu — bệnh nhân hiện KHÔNG dùng kháng đông/kháng kết tập; nếu về sau được kê aspirin/warfarin phải báo lại để hiệu chỉnh. (4) Viễn chí: có thể gây kích ứng dạ dày, buồn nôn — uống sau ăn, ngưng nếu đau thượng vị. (5) Không phối hợp thêm thuốc an thần Tây y trong giai đoạn này để tránh cộng hợp ức chế thần kinh trung ương. |
| Theo dõi – tái khám | Tái khám sau 10 ngày. Chỉ số theo dõi: PSQI, thời gian vào giấc (mục tiêu < 30 phút), tổng thời gian ngủ (mục tiêu ≥ 6 giờ), số cơn hồi hộp/tuần, Hb – ferritin sau 04 tuần. Báo ngay nếu: đánh trống ngực liên tục, ngất, phân đen, hoặc phù mặt. |
| Nguyên tắc dưỡng sinh | Kiện Tỳ – dưỡng huyết – an thần. “Tỳ ố thấp, hỷ táo ôn”: ăn chín uống ấm, đúng giờ, nhai kỹ, không bỏ bữa sáng, không ăn no sau 19 giờ. “Tâm chủ thần minh”: giảm kích thích thần kinh buổi tối, ngủ trước 23 giờ để dưỡng huyết quy Can. |
| Món ăn – bài thuốc (dược thiện) | ① Cháo Long nhãn – hạt sen – táo đỏ: Long nhãn nhục 10 g, hạt sen bỏ tâm 20 g, táo đỏ 03 quả, gạo tẻ 60 g; nấu nhừ, ăn tối ấm, 3–4 lần/tuần → dưỡng Tâm Tỳ, an thần. ② Canh gà hầm Hoàng kỳ – Đương quy: Hoàng kỳ 15 g, Đương quy 06 g, ức gà 100 g, gừng 2 lát; hầm 40 phút, ăn 2 lần/tuần → ích khí sinh huyết. ③ Nước Toan táo nhân – Bách hợp: Toan táo nhân sao 10 g giã dập, Bách hợp 10 g, hãm 500 ml nước sôi 20 phút, uống chiều → an thần trợ miên. |
| Thực đơn mẫu/Bữa sáng | Cháo yến mạch nấu với 03 quả táo đỏ + 01 trứng gà luộc + 200 ml sữa ấm. Uống viên sắt trước ăn 30 phút cùng 01 ly nước cam nhỏ. |
| Thực đơn mẫu/Bữa trưa | Cơm gạo lứt đỏ 01 chén + thịt bò xào cải bó xôi (nguồn sắt heme + folate) + canh bí đỏ nấu tôm + 01 quả ổi tráng miệng (vitamin C hỗ trợ hấp thu sắt). |
| Thực đơn mẫu/Bữa tối | Cháo Long nhãn – hạt sen – táo đỏ + đậu hũ hấp nấm + rau lang luộc. Ăn trước 19 giờ, lượng vừa phải. |
| Kiêng kỵ thực phẩm | Trà đặc, cà phê (đặc biệt sau 14 giờ), rượu bia; đồ sống lạnh, nước đá, kem; thực phẩm khó tiêu nhiều dầu mỡ buổi tối; hạn chế sữa/canxi cùng bữa có sắt. |
| Luyện tập – Khí công | Bát đoạn cẩm, ưu tiên 02 thức: “Điều lý Tỳ Vị tu đơn cử” và “Lưỡng thủ phàn túc cố Thận yêu”, tập 15 phút buổi sáng. Đi bộ chậm 20–30 phút/ngày (cường độ nhẹ do thiếu máu, tránh gắng sức tối đa). Thở bụng 4-7-8 trong 10 phút trước khi ngủ. |
| Xoa bóp – bấm huyệt tại nhà | Day ấm huyệt Thần môn, Nội quan mỗi bên 02 phút; xoa bụng quanh rốn theo chiều kim đồng hồ 100 vòng sau ăn 30 phút; ngâm chân nước ấm 40 °C trong 15 phút + day Dũng tuyền 02 phút trước khi ngủ. |
| Điều nhiếp tinh thần | Viết “sổ lo âu” trước 21 giờ để dời suy nghĩ ra khỏi giường; tắt màn hình trước ngủ 60 phút; giữ phòng tối, yên tĩnh, nhiệt độ 26–27 °C; không nằm giường quá 20 phút nếu chưa ngủ được (kiểm soát kích thích). |
BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ
BS. [ĐÃ ẨN DANH] – Mã định danh nội bộ: TM-DR-A1
CCHN: [đã ẩn theo yêu cầu bảo mật]
Ký số lúc: 31/07/2026
TRẠNG THÁI HỒ SƠ: ĐÃ KHOÁ (READ-ONLY)
Toàn vẹn dữ liệu bảo đảm bằng chuỗi băm SHA-256; mọi chỉnh sửa sau khi ký đều làm thay đổi chuỗi băm.
Danh tính bệnh nhân và bác sĩ đã được ẩn danh hoá (pseudonymisation) theo Nghị định 13/2023/NĐ-CP trước khi kết xuất. Dữ liệu lâm sàng đầu vào là dữ liệu thật được nhập trên giao diện TradMed DeepTech; toàn bộ phần lý luận biện chứng – kê đơn Đông/Tây y – dưỡng sinh trong phiếu do hệ thống xử lý và kết xuất. Khối “Chữ ký số bác sĩ” là mô phỏng kỹ thuật minh hoạ cơ chế khoá hồ sơ bất biến, không có giá trị pháp lý. Phần mềm chỉ hỗ trợ tham khảo; quyết định điều trị thuộc về thầy thuốc.