| Lý do khám | Đau tức thượng vị, ợ hơi ợ chua, đầy bụng sau ăn 6 tháng, tăng 2 tuần |
| Vọng | Sắc mặt hơi vàng sạm, nét mặt căng thẳng, hay thở dài. Lưỡi đỏ nhạt hai bên rìa, rêu vàng mỏng hơi nhớt gốc lưỡi. |
| Văn | Ợ hơi thành tiếng nhiều lần trong lúc khám; hơi thở có mùi chua nhẹ; giọng nói bình thường. |
| Vấn | Đau tức vùng thượng vị lan hai mạn sườn, đau tăng rõ khi căng thẳng, lo nghĩ hoặc sau khi ăn no; ợ hơi nhiều, ợ chua, nóng rát sau xương ức, miệng đắng buổi sáng. Ăn kém, sợ ăn vì đau, sụt 2 kg/6 tháng. Bụng đầy trướng, trung tiện nhiều. Hay cáu gắt, ngực sườn tức tối, ngủ kém do đau và suy nghĩ. Đại tiện lúc táo lúc nát, không phân đen. Kinh nguyệt trước kỳ, hay đau tức vú tiền kinh. |
| Thiết | Mạch huyền, hơi sác ở bộ Quan. Ấn đau vùng thượng vị – dưới mũi ức, không đề kháng, không phản ứng phúc mạc. Ấn đau huyệt Kỳ môn, Chương môn hai bên; Trung quản ấn tức. |
| Lưỡi | Đỏ nhạt, rìa lưỡi đỏ hơn, rêu vàng mỏng nhớt ở gốc |
| Mạch | Huyền (78 lần/phút), bộ Quan huyền sác |
| Sinh hiệu | M 78/HA 116/72/NT 18/T° 36,7/SpO₂ 99%/CN 50 kg/Cao 160 cm/BMI 19,5 |
| Toàn thân | Tỉnh, da niêm hồng nhạt, không phù, không vàng da, không hạch. |
| Bụng | Mềm, ấn đau thượng vị mức trung bình, gan lách không sờ chạm, Murphy (–), không u cục, nhu động ruột bình thường. |
| Cận lâm sàng đã có | Nội soi dạ dày – tá tràng: viêm hang vị mức độ vừa, sung huyết – trợt nông rải rác, không loét, không hẹp môn vị. CLO-test dương tính. Mô bệnh học: viêm mạn hoạt động, không dị sản ruột, không loạn sản. Công thức máu bình thường; ALT/AST bình thường; siêu âm bụng không bất thường; test thai (–). |
| Cận lâm sàng cần làm | Test hơi thở urê C13 sau kết thúc phác đồ tiệt trừ ≥ 04 tuần (ngưng PPI 02 tuần trước test); ECG trước khi dùng phác đồ có clarithromycin/levofloxacin (nguy cơ kéo dài QT). |
| Bước 1 – Định vị bệnh vị | Đau thượng vị (Vị quản) lan hai mạn sườn — vùng phân bố kinh Can/Đởm; kèm ợ hơi, ợ chua, buồn nôn (Vị khí thượng nghịch) và các dấu hiệu tình chí: hay thở dài, cáu gắt, đau tăng khi stress, đau tức vú tiền kinh (Can khí uất). → Bệnh vị tại Vị, bệnh bản tại Can; Tỳ bị liên luỵ (đầy trướng, đại tiện thất thường). |
| Bước 2 – Định tính | Mạch huyền là mạch chủ của Can uất; huyền sác + rìa lưỡi đỏ + miệng đắng + ợ chua nóng rát → uất đã hoá hoả (Nhiệt). Đau trướng có tính di chuyển, tăng giảm theo cảm xúc, ấn không cự án dữ dội → Khí trệ là chính, chưa thành huyết ứ (nếu huyết ứ sẽ đau chói cố định, lưỡi tím, có thể nôn máu/phân đen — bệnh nhân không có). Ăn kém, sụt cân, rêu nhớt gốc lưỡi → kèm Tỳ hư sinh thấp mức nhẹ. Kết luận: Thực (khí trệ – uất nhiệt) trên nền hư nhẹ (Tỳ khí). |
| Bước 3 – Bệnh cơ | “Can chủ sơ tiết”; tình chí bất thư → Can thất sơ tiết → khí cơ uất trệ → hoành nghịch phạm Vị → Vị thất hoà giáng, khí nghịch lên trên gây ợ hơi, ợ chua, đau trướng thượng vị. Uất lâu hoá hoả, hoả tà thiêu đốt Vị lạc gây nóng rát, miệng đắng. Can mộc khắc Tỳ thổ thái quá → Tỳ vận hoá thất kiện → đầy trướng, đại tiện thất thường, sụt cân. Nhiễm Helicobacter pylori được xem là “tà độc” lưu trệ Vị lạc, làm nặng thêm uất nhiệt và kéo dài tổn thương niêm mạc. |
| Bước 4 – Chẩn đoán phân biệt | ① Tỳ Vị hư hàn: đau âm ỉ thích ấm thích án, nôn nước trong, lưỡi nhợt rêu trắng, mạch trầm trì — trái ngược, loại. ② Vị âm hư: đau rát âm ỉ, đói không muốn ăn, miệng khô, lưỡi đỏ ít rêu nứt nẻ, mạch tế sác — chỉ mới chớm, chưa thành chứng chính. ③ Huyết ứ đình Vị: đau chói cố định về đêm, nôn máu/phân đen, lưỡi tím có điểm ứ — không có. ④ Đàm thấp trung trở: rêu trắng nhớt dày, buồn nôn nặng, đầu nặng — chỉ có yếu tố nhẹ ở gốc lưỡi. ⑤ Cờ đỏ ung thư: sụt cân 2 kg/6 tháng có lưu ý nhưng nội soi + mô bệnh học đã loại trừ loạn sản/ác tính. → Chốt: Vị quản thống thể Can khí phạm Vị, uất hoá hoả, kiêm Tỳ khí hư nhẹ. |
| Bước 5 – Đối chiếu YHHĐ | K29.5 – Viêm dạ dày mạn hang vị hoạt động; B98.0 – Nhiễm Helicobacter pylori; K21.0 – Trào ngược dạ dày – thực quản có viêm. Chỉ định tiệt trừ H. pylori là bắt buộc theo khuyến cáo Maastricht/đồng thuận trong nước với viêm dạ dày mạn hoạt động CLO (+). YHCT giữ vai trò điều hoà chức năng – giảm triệu chứng – giảm tác dụng phụ của phác đồ kháng sinh, không thay thế tiệt trừ. |
| Bước 6 – Xác lập pháp trị | Sơ Can lý khí – Hoà Vị giáng nghịch – Thanh nhiệt chế toan, kèm kiện Tỳ hoà trung. Nguyên tắc “Can Vị đồng trị, dĩ thông vi bổ”: dùng thuốc lý khí phần lớn tính ôn táo nên phối thuốc thanh nhiệt và dưỡng âm để không hoá táo thương âm. |
| Hội chứng bệnh | Vị quản thống – Thôn toan thể Can khí phạm Vị, uất hoá hoả |
| Pháp trị | Sơ Can giải uất – Lý khí hoà Vị – Thanh nhiệt chế toan – Kiện Tỳ hoà trung |
| Phương thuốc | SÀI HỒ SƠ CAN TÁN hợp TẢ KIM HOÀN gia giảm (《Cảnh Nhạc toàn thư》/《Đan Khê tâm pháp》) |
| Vị thuốc | Quân: Sài hồ 12 g (sơ Can giải uất, thăng cử khí cơ).
Thần: Hương phụ (chế) 10 g (lý khí giải uất, điều kinh chỉ thống); Xuyên khung 08 g (hành khí hoạt huyết – khí huyết đồng trị); Chỉ xác 10 g (lý khí khoan trung, giáng khí trừ trướng).
Tá: Bạch thược 15 g (nhu Can chỉ thống, liễm âm – phối Cam thảo thành Thược dược cam thảo thang giải co thắt); Hoàng liên 05 g + Ngô thù du 01 g (Tả kim hoàn tỷ lệ 6:1 – thanh Can hoả, giáng nghịch chế toan); Ô tặc cốt (Mai mực) 15 g + Mẫu lệ nung 20 g (chế toan, bảo vệ niêm mạc, sắc trước); Bạch truật 12 g, Phục linh 12 g (kiện Tỳ hoà trung); Bán hạ chế 08 g (giáng nghịch chỉ ẩu, táo thấp); Sa nhân 06 g (hoá thấp tỉnh Tỳ, cho sau).
Sứ: Chích cam thảo 06 g (hoà trung, điều hoà chư dược). |
| Phân tích phối ngũ | Trục điều trị chính là “sơ Can – hoà Vị”: Sài hồ – Hương phụ – Chỉ xác giải quyết khí trệ; Tả kim hoàn (Hoàng liên : Ngô thù du = 6:1) là cặp đối dược kinh điển trị ợ chua do Can hoả phạm Vị — Hoàng liên đại khổ hàn thanh hoả, Ngô thù du tân nhiệt dẫn thuốc vào Can và chế bớt tính hàn của Hoàng liên, tránh tổn Tỳ dương. Ô tặc cốt – Mẫu lệ là cặp trung hoà acid tự nhiên (calci carbonat), giảm nóng rát nhanh. Bạch thược – Cam thảo giảm co thắt cơ trơn dạ dày. Sa nhân cho sau để giữ tinh dầu, chống nê trệ của thuốc bổ. Liều Bán hạ chế 08 g nằm trong giới hạn an toàn và đã qua chế biến giảm độc. |
| Liều lượng | 01 thang/ngày × 07 ngày (giai đoạn 1, song hành phác đồ tiệt trừ HP) |
| Cách dùng | Sắc 03 chén còn 01 chén, chia 02 lần uống ấm, sau ăn 30 phút. Mẫu lệ – Ô tặc cốt sắc trước 20 phút; Sa nhân cho sau cùng 05 phút. Bắt buộc uống cách các thuốc trong phác đồ tiệt trừ HP tối thiểu 02 giờ để không ảnh hưởng hấp thu kháng sinh. |
| Huyệt chủ | Trung quản, Túc tam lý, Nội quan, Thái xung, Can du, Vị du |
| Huyệt phối | Kỳ môn, Chương môn, Dương lăng tuyền, Công tôn, Tam âm giao |
| Thủ pháp | Tả Thái xung – Kỳ môn – Dương lăng tuyền (sơ Can); Bình bổ bình tả Trung quản – Túc tam lý – Nội quan (hoà Vị giáng nghịch). Cặp Nội quan – Công tôn (Bát mạch giao hội) chuyên trị bệnh vùng Tâm – Hung – Vị. |
| Kỹ thuật | Hào châm 0,25 × 40 mm; châm Trung quản hướng kim xiên, độ sâu vừa phải, không châm sâu khi bụng đầy hơi; không cứu ngải vùng thượng vị trong giai đoạn có uất nhiệt. |
| Lưu kim | 20 phút/lần |
| Liệu trình | Ngày 01 lần × 07 ngày; kết hợp nhĩ châm điểm Vị – Can – Thần môn dán hạt vương bất lưu hành, tự day 03 lần/ngày. |
| Chẩn đoán YHHĐ | K29.5 – Viêm dạ dày mạn hang vị hoạt động; B98.0 – Nhiễm H. pylori; K21.0 – GERD |
| Phác đồ tiệt trừ H. pylori | Phác đồ 4 thuốc có bismuth × 14 ngày:
① Esomeprazol 40 mg × 01 viên × 02 lần/ngày, trước ăn 30 phút.
② Bismuth subcitrate 120 mg × 02 viên × 04 lần/ngày (trước 3 bữa ăn 30 phút và trước ngủ).
③ Tetracyclin 500 mg × 01 viên × 04 lần/ngày sau ăn.
④ Metronidazol 500 mg × 01 viên × 03 lần/ngày sau ăn.
Lý do chọn: tỷ lệ đề kháng clarithromycin tại Việt Nam cao (> 30%), phác đồ bismuth 4 thuốc cho hiệu quả tiệt trừ tốt hơn ở tuyến đầu. |
| Thuốc hỗ trợ | ⑤ Alginat – natri bicarbonat hỗn dịch 10 mL sau ăn khi có nóng rát (dùng cách các thuốc khác ≥ 2 giờ). ⑥ Probiotic (Saccharomyces boulardii 250 mg × 02 lần/ngày) × 14 ngày, uống cách kháng sinh ≥ 2 giờ, giảm tiêu chảy do kháng sinh. |
| Duy trì sau tiệt trừ | Esomeprazol 20 mg × 01 viên/sáng × 04 tuần, sau đó giảm liều theo triệu chứng; ngưng PPI 02 tuần trước khi test hơi thở urê C13 kiểm tra tiệt trừ. |
| Ghi chú kê đơn | ⚠ Metronidazol – tuyệt đối không uống rượu bia trong và 72 giờ sau khi dùng (phản ứng giống disulfiram). Tetracyclin không uống cùng sữa, chế phẩm chứa canxi/sắt/magnesi và không uống cùng lúc với thuốc thang chứa Mẫu lệ – Ô tặc cốt (giàu calci) — bắt buộc cách ≥ 02 giờ. |
| Gia giảm | Ợ chua nhiều: tăng Ô tặc cốt 20 g, gia Chiết bối mẫu 10 g (cặp Ô bối tán). Đau nhiều, đau chói cố định (nghi hoá ứ): gia Diên hồ sách 12 g, Xuyên luyện tử 10 g (Kim linh tử tán). Miệng khô, lưỡi đỏ ít rêu (thương âm do kháng sinh + thuốc lý khí): gia Sa sâm 12 g, Mạch môn 12 g, giảm Hương phụ còn 06 g. Buồn nôn nhiều: tăng Bán hạ chế 10 g, gia Trúc nhự 10 g. Tiêu chảy do kháng sinh: gia Sơn dược 16 g, Bạch biển đậu 12 g, Cát căn 12 g. |
| Kiêng kỵ dược liệu – Thập bát phản | Đơn có Bán hạ chế → tuyệt đối không phối Ô đầu/Phụ tử/Thảo ô. Đơn có Cam thảo → không phối Cam toại, Đại kích, Nguyên hoa, Hải tảo. Nếu gia Chiết bối mẫu thì càng phải chắc chắn không có Ô đầu trong đơn. Hệ thống đã tự động kiểm tra và xác nhận đơn hiện tại KHÔNG vi phạm Thập bát phản – Thập cửu uý. |
| Cảnh báo tương tác | ⚠ (1) Mẫu lệ – Ô tặc cốt (giàu Ca²⁺) tạo chelat với Tetracyclin làm giảm mạnh sinh khả dụng kháng sinh → nguy cơ thất bại tiệt trừ và tạo chủng kháng thuốc. Bắt buộc uống thuốc thang cách Tetracyclin ≥ 02 giờ; nếu bệnh nhân khó tuân thủ, khuyến nghị hoãn hai vị chế toan này đến sau 14 ngày phác đồ. (2) Bismuth cũng bị giảm hấp thu bởi thức ăn và các cation → uống lúc đói, tách khỏi thuốc thang. (3) Cam thảo ức chế 11β-HSD2 gây giữ natri – hạ kali; hạ kali làm tăng nguy cơ kéo dài QT khi phối kháng sinh macrolid/quinolon (nếu phải đổi phác đồ) → giới hạn Cam thảo 06 g, không quá 14 ngày, xét điện giải nếu dùng kéo dài. (4) Hoàng liên (berberin) ức chế CYP3A4/P-gp, có thể làm tăng nồng độ một số thuốc chuyển hoá qua CYP3A4; hiện phác đồ không chứa thuốc nguy cơ cao, nhưng cần khai báo nếu bệnh nhân dùng thêm thuốc khác. (5) Berberin không dùng cho phụ nữ có thai và trẻ sơ sinh (nguy cơ vàng da nhân); bệnh nhân test thai (–), đã tư vấn tránh thai trong thời gian điều trị. (6) Ngô thù du có độc tính nhẹ, dùng liều thấp 01 g và không kéo dài. (7) Thuốc thang uống sau ăn, không uống lúc đói để tránh kích ứng niêm mạc đang viêm trợt. |
| Theo dõi – tái khám | Tái khám ngày thứ 07 (đánh giá dung nạp phác đồ, tác dụng phụ) và ngày thứ 14 (kết thúc kháng sinh). Chỉ số: điểm GERD-Q, thang đau VAS thượng vị, số lần ợ chua/ngày, cân nặng, mức độ tuân thủ phác đồ (mục tiêu > 90% — yếu tố quyết định tiệt trừ). Test hơi thở urê C13 sau ≥ 04 tuần. Cờ đỏ đến ngay bệnh viện: nôn ra máu, phân đen, đau dữ dội đột ngột, sốt, sụt cân nhanh, nuốt nghẹn. |
| Nguyên tắc dưỡng sinh | “Vị hỷ nhu nhuận, ố táo nhiệt”; “Can hỷ điều đạt, ố ức uất”. Ăn đúng giờ – chia nhỏ bữa (4–5 bữa/ngày) – ăn chậm nhai kỹ – không ăn no trước khi ngủ 03 giờ; giữ tâm trạng thư thái vì đây là yếu tố khởi phát chính của bệnh nhân này. |
| Món ăn – bài thuốc (dược thiện) | ① Cháo Sơn dược – Bạch truật – Kê nội kim: Sơn dược 30 g, Bạch truật 10 g, Kê nội kim 06 g (tán bột), gạo tẻ 60 g; nấu nhừ, ăn sáng → kiện Tỳ hoà Vị, tiêu thực. ② Nước Phật thủ – Hoa hồng khô – Cam thảo: Phật thủ 06 g, hoa hồng khô 03 g, Cam thảo 02 g hãm 300 ml nước sôi 15 phút, uống ấm giữa buổi → sơ Can lý khí, rất hợp người hay thở dài, tức ngực. ③ Bột nghệ – mật ong: tinh bột nghệ 03 g + mật ong 10 ml pha nước ấm, uống sau ăn sáng (không uống lúc đói). ④ Canh bắp cải nấu thịt bằm: bắp cải giàu vitamin U hỗ trợ liền niêm mạc. |
| Thực đơn mẫu/Bữa sáng | Cháo Sơn dược – Bạch truật + 01 quả trứng hấp. Uống Esomeprazol trước ăn 30 phút, Bismuth trước ăn 30 phút. |
| Bữa phụ sáng | 01 hũ sữa chua không đường (cách kháng sinh ≥ 2 giờ) hoặc 01 quả chuối chín. |
| Thực đơn mẫu/Bữa trưa | Cơm mềm 01 chén + cá lóc hấp gừng + canh bắp cải thịt bằm + rau mồng tơi luộc. Tráng miệng: đu đủ chín (tránh trái cây chua). |
| Bữa phụ chiều | Nước Phật thủ – hoa hồng khô ấm + 02 lát bánh mì mềm. |
| Thực đơn mẫu/Bữa tối | Cháo cá/ súp bí đỏ + đậu hũ hấp + rau luộc, ăn trước 19 giờ, lượng vừa (60–70% bữa trưa). Không nằm ngay sau ăn tối thiểu 02 giờ; kê cao đầu giường 15–20 cm khi ngủ (chống trào ngược). |
| Kiêng kỵ thực phẩm | Tuyệt đối: rượu bia (bắt buộc – tương tác Metronidazol), cà phê đặc, trà đặc, nước có gas. Hạn chế: đồ chua (chanh, cóc, xoài xanh, dưa muối, cà muối), đồ cay (ớt, tiêu), đồ chiên rán nhiều dầu, sô-cô-la, bạc hà (làm giãn cơ thắt thực quản dưới), thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh, ăn quá no. Không dùng sữa/chế phẩm canxi cùng lúc với Tetracyclin. |
| Luyện tập – Khí công | Bát đoạn cẩm thức “Điều lý Tỳ Vị tu đơn cử” 10 lần và thức “Ngũ lao thất thương vãng hậu tiều” 10 lần, tập buổi sáng. Đi bộ nhẹ 15–20 phút sau bữa tối (không nằm, không tập gắng sức sau ăn). Thở bụng 4-6 (hít 4 giây – thở ra 6 giây) trong 10 phút, 02 lần/ngày, giúp tăng trương lực phó giao cảm, giảm co thắt. |
| Xoa bóp – bấm huyệt tại nhà | Xoa bụng theo chiều kim đồng hồ quanh rốn 100 vòng sau ăn 30 phút; day huyệt Trung quản, Túc tam lý, Nội quan, Thái xung mỗi huyệt 02 phút × 02 lần/ngày; day Kỳ môn khi tức ngực. |
| Điều nhiếp tinh thần | Đây là mắt xích quyết định: hướng dẫn kỹ thuật thư giãn trước mỗi bữa ăn 05 phút; sắp xếp lịch soạn bài để ngủ trước 23 giờ; ghi nhật ký triệu chứng – cảm xúc để nhận diện yếu tố khởi phát; khuyến khích thiền chánh niệm 10 phút/ngày hoặc yoga nhẹ 02 buổi/tuần. |
BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ
BS. [ĐÃ ẨN DANH] – Mã định danh nội bộ: TM-DR-A3
CCHN: [đã ẩn theo yêu cầu bảo mật]
Ký số lúc: 31/07/2026
TRẠNG THÁI HỒ SƠ: ĐÃ KHOÁ (READ-ONLY)
Toàn vẹn dữ liệu bảo đảm bằng chuỗi băm SHA-256; mọi chỉnh sửa sau khi ký đều làm thay đổi chuỗi băm.
Danh tính bệnh nhân và bác sĩ đã được ẩn danh hoá (pseudonymisation) theo Nghị định 13/2023/NĐ-CP trước khi kết xuất. Dữ liệu lâm sàng đầu vào là dữ liệu thật được nhập trên giao diện TradMed DeepTech; toàn bộ phần lý luận biện chứng – kê đơn Đông/Tây y – dưỡng sinh trong phiếu do hệ thống xử lý và kết xuất. Khối “Chữ ký số bác sĩ” là mô phỏng kỹ thuật minh hoạ cơ chế khoá hồ sơ bất biến, không có giá trị pháp lý. Phần mềm chỉ hỗ trợ tham khảo; quyết định điều trị thuộc về thầy thuốc.